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und Jugendmedizin
Wuppertal
     
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Prof. Dr. Stefan Wirth
Dr. Philip Wintermeyer

Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin
HELIOS Klinikum Wuppertal
Universität Witten/Herdecke
Heusnerstr. 40,
42283 Wuppertal

Tel.: 0202-896 3833,
Fax: 0202-896 3834,
eMail: stefan.wirth@helios-kliniken.de

Hepatitis B - Therapie  

Therapie der chronischen Hepatitis B

In der Vergangenheit Jahren hat sich die Therapie mit Alpha-Interferon etabliert. Durch sie wird eine Serokonversionsrate zu anti-HBe bei 20-40% der Kinder erreicht und liegt damit deutlich höher als die spontane Serokonversion, der bei vertikal infizierten Kindern bei ca. 3% pro Jahr liegt. Üblicherweise werden Kinder mit 5-6 Millionen E/m² s.c. 3x pro Woche über 6 Monate behandelt. Obwohl die Therapie im Kindesalter meist gut vertragen wird, ist sie nebenwirkungsreich und muß durchdacht gestellt werden. Der Erfolg, das heißt eine Serokonversion zu anti-HBe oder sogar zu anti-HBs, wird von einer Reihe von Faktoren beeinflußt. Von besonderer Bedeutung ist der Infektionsweg. Bei vertikal infizierten Kindern liegt die anti-HBe-Serokonversionsrate mit 20-25% niedriger. Eine Serokonversion zu anti-HBs wird bei immerhin 6-10% aller Behandelten innerhalb des ersten Jahres nach der Therapie erreicht. Durch eine erfolgreiche Therapie wird eine mögliche anti-HBe-Serokonversion zeitlich vorverlagert. Dies ist in den allermeisten Fällen mit einer Normalisierung der Transaminasen, einem Rückgang der histologischen Entzündungsaktivität und einer wesentlich geringeren Infektiosität (Viruslast) verbunden. Es besteht keine Therapieindikation bei normalen Leberwerten. Da die meisten vertikal infizierten Kinder längere Zeit in der HBeAg-positiven Phase mit hoher Virusreplikation verweilen, ist hier so lange keine Therapie indiziert, bis sie in die immunreaktive Phase mit erhöhten Leberwerten kommen.
Trotz der Therapieerfolge spricht der überwiegende Teil der Patienten nicht auf die Behandlung an. Eine wiederholte Therapie mit Interferon hat sich als Routinemaßnahme nicht bewährt.
Mit Etablierung des PEG-Interferons, welches nur einmal pro Woche gegeben werden muss, steht eine einfacher zu handhabende Therapie zur Verfügung. Das Nebenwirkungsspektrum ist ähnlich, in der Regel aber weniger ausgeprägt. Man injiziert am besten Freitags, damit sich die Kinder am Wochenende erholen können. Die Dosierung beträgt 1,5 µg/kg Körpergewicht x Woche. Die Behandlung muss off-label durchgeführt werden. Viele Behandler, vor allem unter dem Gesichtspunkt der Erfahrung mit Erwachsenen, empfehlen die Dauer von 48 Wochen.

Eine prinzipielle Alternative besteht in der replikationsvermindernden Therapie mit einem Nukleos(t)idanalogon.DieseWirkstoffe führen durch den Einbau eines "falschen" Basenpaares zum Kettenabbruch der viralen DNA, was eine effektive Verringerung der Virusreplikation zur Folge hat. Neben der zuverlässigen Reduktion der Viruslast normalisieren sich die Leberenzyme in der Regel und die Leberhistologie zeigt eine geringere entzündliche Aktivität. Die Serokonversionsrate zu anti-HBe liegt jedoch im Mittel nur bei 13-25%. Die Serokonversion hängt von der Höhe der Transaminasen vor Therapiebeginn ab. Bei sehr hohen Werten (> 5-fache der Norm) konnte für Lamivudin eine Serokonversionsrate von annähernd 50% dargestellt werden. Diese Verläufe sind aber selten. Ohne eine anti-HBe-Serokonversion ist bei nahezu allen Patienten mit einer Rückkehr der HBV-DNA auf ihre Ausgangswerte zu erwarten. In Europa sind die Medikamente nicht zugelassen, in den U.S.A. Lamivudin für alles Altersstufen und Adefovir ab 12 Jahre. Sie werden oral verabreicht, renal eliminiert und weisen eine sehr gute Verträglichkeit auf. Nebenwirkungen kommen selten vor. Insgesamt gibt es fünf Substanzen, die für Erwachsene zugelassen sind (Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin, Tenofovir). Die Behandlungsindikation muss sorgfältig bedacht werden und ist nicht gegeben, wenn die Leberenzyme im Normbereich liegen. Anders als bei Erwachsenen, bei denen die Reduktion der Virusmenge das Hauptziel ist, muss bei Kindern die Serokonversion zu ant-HBe im Vordergrund stehen. Erfahrungen mit Lamivduin in einer Dosis von 3mg/kg/KG pro Tag, maximal 100mg/d zeigen eine gute Wirksamkeit. Man muss allerdings mit 20% Resistenzen rechnen. Adefovir hat eine geringere Wirkung auf die Virusreplikation, führt aber zu deutlich weniger Resistenzen und kann nach drei Jahren durchaus bei 30-50% der Fälle zu einer anti.HBe-Serokonversion führen.. Es ist daher aus unserer Sicht sinnvoll, die Therapiedauer primär auf drei Jahre anzulegen, um diese Chance zu nutzen. Die Compliance sollte vor Behandlungsbeginn geklärt werden, da man bei unzuverlässiger Einnahme das Resistenzproblem verstärken kann.

Indikationen

Positive Prädiktoren für eine Therapie sind erhöhte Transaminasen, eine relativ niedrige Viruslast und Genotyp A (nur bei alpha-Interferonbehandlung). Besteht der Verdacht auf eine progrediente Lebererkrankung sollte eine Behandlung durchgeführt werden. Je nach Intensität kann den Nukleos(t)idanaloga hier der Vorzug gegeben werden.

Vitamin E

In Studien an Erwachsenen Hepatitis-B-Trägern konnte ein Teil der Patienten von einer Behandlung mit Alpha-Tocopherol (Vitamin E) profitieren. In einer eigenen pädiatrischen Studie konnten wir zeigen, dass ein Trend zur höheren anti-HBe-Serokonversion besteht, ein signifikanter Effekt wurde aber nicht erzielt. Da Nebenwirkungen nicht beobachtet wurden, kann die Medikation bei Kindern, die nicht mit Interferon oder einem Nukleos(t)idanalogon behandelt werden sollen, erwogen werden. Die Dosierung beträgt 400 E pro Tag über einen Zeitraum von 6 - 12 Monaten.