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und Jugendmedizin
Wuppertal
     
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Prof. Dr. Stefan Wirth
Dr. Philip Wintermeyer

Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin
HELIOS Klinikum Wuppertal
Universität Witten/Herdecke
Heusnerstr. 40,
42283 Wuppertal

Tel.: 0202-896 3833,
Fax: 0202-896 3834,
eMail: stefan.wirth@helios-kliniken.de

Hepatitis B - Diagnostik  

Diagnostik

Die Routine-Serologie bei Verdacht auf eine HBV-Infektion stützt sich auf die Bestimmung von HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe und anti-HBc IgG und IgM. Bei gesicherter Infektion ist neben diesen Parametern die quantitative Bestimmung der HBV-DNA nützlich. Sie gibt Aufschluß über die Viruslast und damit den Grad der Infektiosität. Unter Therapie zeigt der Rückgang der viralen Replikation ein Ansprechen an. HBcAg wird nur auf der Hepatozytenmembran exprimiert und ist somit nur im Leberpunktat durch Spezialfärbung nachweisbar. Die HBV-DNA ist der sensitivste Marker der HBV-Infektion. Sie kann meist noch vor dem Auftreten der Antikörper und eventuell noch nach Verschwinden der Antigene nachgewiesen werden. Eine Genotypisierung des Virus ist ebenfalls möglich, wird aber noch nicht in der Routine eingesetzt. In Deutschland kommen ganz überwiegend die Genotypen A und D vor.

Besonderheiten:
Diagnostische Lücken: Es sind Virusvarianten beschrieben, die durch Mutationen im Hüllprotein die Struktur des HBsAg verändern und durch einige diagnostische Assays nicht nachgewiesen werden können. Sie sind aber selten und in der klinischen Routine nicht bedeutsam.

Infektionsverlauf

Nach der Infektion des Wirtes entscheidet zum größten Teil die Immunantwort über Elimination oder Persistenz des Virus. Bei chronisch Infizierten wird eine relativ zu schwache Abwehr der T-Helfer-Zellen und zytotoxischen T-Lymphozyten gefunden. Großen Einfluss auf die Chronizität hat das Alter des Kindes. Während über 90% der infizierten Neugeborenen eine chronische Infektion entwickeln, sinkt die Rate mit zunehmendem Alter im 2. Lebensjahrzehnt auf 5-10% wie bei Erwachsenen. Die wichtigsten und ersten Marker der akuten Infektion sind HBsAg, HBeAg und anti-HBc IgM, wobei mit der PCR-Untersuchung die HBV-DNA noch vor der Immunreaktion des Wirtes detektiert werden könnte. Die verschiedenen Marker des Virus sind im dynamischen Wechsel und reflektieren die virale Replikation und die Immunantwort des Patienten.

Die chronische Hepatitis B ist definiert als Persistenz von HBsAg über mindestens 6 Monate. Man kann im allgemeinen eine hochreplikative (HBeAg-positive) von einer niedrigreplikativen (anti-HBe-positiven) Phase unterscheiden. In der letzteren ist die HBV-DNA meist nur noch in der PCR nachweisbar. Vor allem bei vertikal infizierten Kindern kann die immuntolerante Phase sehr lange dauern. Irgendwann kann es zu einer Immunaktivierung bei positivem HBeAg kommen, leider nicht vorhersagbar gefolgt von einer Serokonversion zu anti-HBe bei einem Teil der Patienten. In dieser Phase normalisieren sich die Leberenzyme und die Virusreplikation sinkt bedeutend ab.

Neben der Serologie hat in der Diagnose der chronischen Hepatitis B die Leberhistologie Bedeutung. Weder klinischer Verlauf, Viruslast, serologischer Status noch biochemische Marker wie Transaminasen des Patienten erlauben eine ganz exakte Aussage über den Grad der Leberentzündung und hepatozellulären Schädigung. Daher kann zur Einstufung der Progressivität und Therapieindikation eine Leberbiopsie in manchen Fällen sinnvoll sein. Die früher verwendete Einteilung in chronisch aktive Hepatitis (CAH), chronisch persistierende (CPH) und minimale Hepatitis (MH) ist durch eine neue Nomenklatur ersetzt worden, die neben der entzündlichen Aktivität auch den Fibrosierungsgrad mit in die klinische Wertung einbezieht und als Aktivitätsindex bezeichnet wird. Der Pathologe kennt verschieden Aktivitätsindices; verbreitet ist der HAI.

Im Kindesalter liegt die jährliche spontane Serokonversionsrate zu anti-HBe bei vertikal infizierten bei 2,5% und bei postpartal infizierten Patienten bei 10 - 12%. Die spontane Serokonversionsrate zu anti-HBs liegt unter 0,3% pro Jahr.

Besonderheiten: Die Serokonversion zu anti-HBs kann nicht unbedingt in allen Fällen mit der Ausheilung der Erkrankung gleichgesetzt werden. Bei Patienten, bei denen Virussequenzen in das Leberzellgenom integriert wurden, können auch nach Serokonversion zu anti-HBs mit sehr sensitiven PCRs noch Virus-DNA nachweisbar sein. Sollte ein Patient im Laufe seines Lebens mit einer immunsuppressiven Behandlung konfrontiert werden, könnte sich die Hepatitis-B-Infektion wieder reaktivieren.