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   · Zentrum für Kinder-
und Jugendmedizin
Wuppertal
     
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Prof. Dr. Stefan Wirth
Dr. Philip Wintermeyer

Zentrum für Kinder- und
Jugendmedizin
HELIOS Klinikum Wuppertal
Universität Witten/Herdecke
Heusnerstr. 40,
42283 Wuppertal

Tel.: 0202-896 3833,
Fax: 0202-896 3834,
eMail: stefan.wirth@helios-kliniken.de

Autoimmunhepatitis - Informationen für Eltern  
Liebe Eltern !

Wir hoffen Ihnen in den folgenden Abschnitten eine verständliche Einführung geben zu können. Sollten Sie Anregungen haben, Abschnitte unverständlich finden oder Informationen vermissen, so mailen oder schreiben Sie uns bitte.

Außerdem bitten wir Sie, falls Ihr Kind an Autoimmunhepatitis erkrankt ist, den Erhebungsbogen auszudrucken und Ihrem Arzt zum Ausfüllen zu überreichen. Die Erkrankung ist selten und wird in Deutschland bisher nicht zentral erfasst. Deshalb sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen, um Aussagen über Erkrankungsrisiken, Verlauf und die beste Therapie sicher treffen zu können.

Was bedeutet “Autoimmunhepatitis”(AIH)

Der Begriff "Hepatitis" bedeutet "Entzündung der Leber". Für eine Leberentzündung gibt es verschiedene Ursachen; dazu gehören beispielsweise Viren, Medikamente oder der Alkohol. Als seltenere Ursache kommen auch so genannte "Autoimmunvorgänge" in Frage. Dabei bildet der Organismus Abwehrstoffe (= Antikörper) gegen körpereigene Zellen oder Zellbestandteile, die im Falle einer Autoimmunhepatitis zu einer Leberentzündung führen.

Wie ist der Krankheitsverlauf der Autoimmunhepatitis im Kindesalter ?

Leberentzündungen können verschiedene Verlaufsformen annehmen. Sie können "akut", d.h. mit plötzlich einsetzenden Krankheitserscheinungen oder auch "chronisch", d.h. mit schleichendem Beginn und längerer Verlaufsdauer, auftreten. "Aktiv" wird eine chronische Leberentzündung dann genannt, wenn sie stetig fortschreitet. Dies führt, wenn keine Therapie eingeleitet wird, zu einer zunehmenden Einschränkung der Leberfunktion und schließlich über einen bindegewebigen Umbau der Leber zur Leberzirrhose. Eine Leberzirrhose besteht aus einer “vernarbten” Leber, in der die zur Leberfunktion wichtigen Zellen nicht mehr ausreichend vorkommen und nicht mehr in der notwendigen “Architektur” angeordnet sind. Bei voller Ausprägung der Leberzirrhose kann die Leber die lebensnotwendige Mindestfunktion für den Körper nicht mehr aufrechterhalten.
Diese Entwicklung gilt es durch eine frühzeitige Therapie zu verhindern oder zumindest wesentlich zu verzögern.

Es ist daher erforderlich, unmittelbar nach der Diagnosestellung eine immunsuppressive Therapie zu beginnen, um das Fortschreiten der Erkrankung anzuhalten. Dafür stehen Medikamente wie Prednisolon, ein Cortisonabkömmling, Azathioprin, Cyclosporin oder Mycophenolat mofetil zur Verfügung.

Was ist, wenn es trotz Behandlung mit Medikamenten zu einer fortschreitenden Leberentzündung mit Entwicklung einer Leberzirrhose kommt ?

Sollte die immunsuppressive Behandlung die AIH nicht stoppen können, ist in den meisten Fällen zumindest eine wesentliche Verlangsamung der Erkrankung mit stabiler Leberfunktion über Jahre zu erreichen, während die Krankheit ohne Behandlung zu einer schnellen Zerstörung der Leber führen kann. Deshalb ist eine frühes Erkennen der Erkrankung und ein früher Behandlungsbeginn so wichtig. Sollte es trotzdem zu einer Leberzirrhose kommen, bleibt die Lebertransplantation als therapeutische Möglichkeit.

Was ist die Ursache für eine Autoimmunhepatitis ?

Die Ursache der AIH ist im Detail noch ungeklärt. Kein Krankheitserreger (z.B. Virus, wie bei den Leberentzündungen durch Hepatitis Virus A, B oder C), kein Defekt im Stoffwechsel (wie z.B. bei der Wilson-Erkrankung) oder ein schädigender Stoff (wie z.B. die häufige durch Alkohol verursachte Leberschädigung nach langjährigem übermäßigem Alkoholkonsum) konnte für das Krankheitsbild verantwortlich gemacht werden.
Durch bestimmte Blutuntersuchungen kam man schließlich dem Ursprung der AIH etwas näher: So konnte bei den Erkrankten eine Vielzahl an Abwehrstoffen gegen körpereigene Zellen oder Zellbestandteile nachgewiesen werden, die so genannten Autoimmunantikörper oder Autoantikörper.

Was sind Autoantikörper und welche sind bei einer Autoimmunhepatitis zu finden ?

Das menschliche Immunsystem besteht aus einem komplizierten Zusammenspiel verschiedener Abwehrsysteme. So können spezialisierte Zellen Krankheitserreger „verschlingen und verdauen“, andere Zellen sind für die Koordination der Abwehr zuständig und wieder andere setzten besondere Eiweiße frei, Immunglobuline oder Antikörper. Diese setzten sich an die Oberfläche von Krankheitserregern oder von Zellen, die mit Krankheitserregern infiziert sind und u. a. so den o. g. Fresszellen mitteilen können, dass sich hier z.B. ein nicht erwünschtes Virus eingeschlichen hat. Eine große Leistung des Immunsystems besteht nun darin, zwischen „Freund und Feind“ unterscheiden zu können, also zu wissen, was gehört zum Körper und was ist fremd. Bei Autoimmunerkrankungen begeht das Immunsystem den Fehler, eigene Organe oder Zellen für fremd zu halten und beginnt, gegen diese vorzugehen. Es bildet Autoimmunantikörper und es kommt zu einer Entzündung, in unserem speziellen Fall zu einer Leberentzündung.

Was ist ANA, SMA, pANCA, SLA und LKM ?

Die genannten Abkürzungen stehen für verschiedene Autoantikörper, die im Rahmen einer autoimmunen Leberentzündung vorkommen können und gegen bestimmte Zellstrukturen gerichtet sind. Der Name des Antikörpers leitet sich von dem Zellbestandteile ab, gegen den sich der Antikörper richtet.

  • Antinukleäre Antikörper (ANA): Abwehrstoffe gegen Zellkerne, wo die Erbinformation in Form von DNA gelagert ist.

  • Antikörper gegen glatte Muskulatur (SMA aus dem engl. smooth muscle antibodies): glatte Muskulatur ist in vielen Geweben des menschlichen Körpers vorhanden, die nicht der willkürlichen Bewegung unterliegen.

  • pANCA aus dem Englischen für perinuclear anti-neutrophile cytoplasmic antibodies: Abwehrstoffe gegen innere Zellstrukturen in bestimmten weißen Blutzellen.

  • Antikörper gegen leberspezifisches Eiweiß (SLA für soluble liver antigen)

  • Antikörper gegen die Leber- und Nierenmikrosomen (liver-kidney microsome Antikörper) Die LKM-Autoantikörper richten sich gegen bestimmte Enzymeiweiße der Leber- und Nierenzellen, den sog. "Cytochromen P 450", die u. a. wichtige Funktionen im Entgiftungsstoffwechsel einnehmen.

Außerdem gibt es noch einige weitere Autoantikörper die im Zusammenhang mit einer Autoimmunhepatits gefunden werden.

Was bedeutet Typ I und Typ II der AIH ?

Entsprechend der verschiedenen Antikörper-Befunde im Blut werden im wesentlichen zwei verschiedene Formen der Autoimmunhepatitis unterschieden:

Die erste Form zeichnet sich durch einen hohen Blutspiegel antinukleärer Antikörper (ANA) und/oder Smooth Muscle Antikörper (SMA) aus. Außerdem wird nach der zur Zeit von vielen Ärzten favorisierten Einteilung ein weiterer, dritter Typ unterschieden, den wir dem ersten Typ zugerechnen, da das klinische Bild ähnlich ist. Er zeigt Soluble Liver Antigen (SLA) Antikörper. Der Altersgipfel für die Erkrankung liegt zwischn 11 und 15 Jahren.

Typ 2 ist charakterisiert durch LKM-Antikörper gegen das mikrosomale Antigen aus Leber und Nieren. Die durch Auftreten von LKM-Antikörpern gekennzeichnete Autoimmunhepatitis beginnt im Kindes- und Jugendalter.

Was ist HLA und was hat HLA für eine Bedeutung bei der Autoimmunhepatitis ?

Jede Zelle besteht aus einem Zellkern, Zellflüssigkeit (mit für den Energie- und Stoffwechselhaushalt wichtigen Elementen) und einer außen abschließenden Zellmembran. Diese Zellmembran ist jedoch nicht nur eine glatte Oberfläche, sondern in ihr sind zahlreiche Moleküle eingelassen, die u. a. der Kommunikation mit den Nachbarzellen und auch dem Immunsystem dienen. Diese Moleküle sind zwischen den Menschen ähnlich, man kann jedoch unterschiedliche Klassen einteilen. Diese Klassen werden durch die verschiedenen HLA Typen gekennzeichnet. HLA steht für Histokompatibilitätsantigen. Rein statistisch hat man herausgefunden, dass bestimmte HLA Typen häufiger mit einer Autoimmunhepatits zusammen vorkommen als andere. Man könnte somit bestimmte HLA Typen vereinfacht als Risikofaktor für autoimmune Erkrankungen darstellen.
Eine überzufällige Häufung liegen z.B. für HLA-A1, HLA-B 8, 14 und HLA-DR 3,4 vor. Es handelt sich um im Erbgut verankerte also angeborene Eigenschaften.

Welche Auffälligkeiten sind im Labor außer den Autoantikörpern zu finden ?

Weitere, im Blut nachzuweisende Veränderungen, sind eine variable Erhöhung des gelben Gallenfarbstoffes Bilirubin und eine Erhöhung von 'Leberwerten', den Transaminasen SGOT (AST) und SGPT (ALT) (das sind Fermente, die aus dem Eiweißstoffwechsel der Leberzellen stammen und von einer geschädigten Leber vermehrt freigesetzt werden). Diese Veränderungen können jedoch bei jeder Art von Leberschädigung auftreten und sind nicht spezifisch für eine AIH. In der Serumelektrophorese, einem Untersuchungsverfahren zur Aufspaltung des Blutserums in seine verschiedenen Eiweißuntereinheiten durch ein elektrisches Feld, findet man eine Vermehrung der sog. Gamma-Globuline, die die Abwehreiweisse darstellen, welche typischerweise aufgrund der ständigen Entzündung vermehrt vorkommen. Ebenso zeigt eine Beschleunigung der Blutsenkung eine Entzündung im Körper an. Im Blutbild kann es zu einer Verminderung der Blutplättchen sowie der weißen und roten Blutkörperchen kommen.

Wer ist betroffen? Wie wird die Diagnose gesichert ?

In unseren bisherigen Untersuchungen scheint sich die bisher angenommene ausgeprägte Mädchenwendigkeit nicht zu bestätigen. Im Erwachsenenalter erkranken Frauen um ein Vielfaches häufiger an AIH als Männer. Im Kindesalter jedoch zeigt sich ein Verhältnis von etwa 2:1 (Mädchen:Jungen). Der Erkrankungsbeginn kann in fast jedem Lebensalter beginnen, wobei leichte Häufungen in unserer Gruppe im Alter von 7, 11 und 14 Jahren zu finden sind. Neben dem Häufigkeitsgipfel im Jugendalter tritt ein zweiter Häufigkeitsgipfel zum Zeitpunkt der Wechseljahre auf.
Wichtig für die Prognose der Erkrankung ist eine sichere Diagnosestellung und eine entsprechende Therapie. Deshalb muss eine sorgfältige Abgrenzung zu anderen Formen der Leberentzündung erfolgen, die z. T. auch typischerweise im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter auftreten (z.B. die Kupferspeicherkrankheit M. Wilson, die Virus-Hepatitiden oder durch Medikamente verursachte Leberentzündungen).

Die Diagnose einer chronisch-aktiven Hepatitis kann nur durch eine Gewebsuntersuchung der Leber gesichert werden. Dazu wird durch eine Feinnadelpunktion (Leberbiopsie) ein Zylinder Lebergewebe gewonnen und unter dem Mikroskop untersucht.

Wie macht sich die Krankheit bemerkbar ?

In einem geringen Prozentsatz der Fälle beginnt die AIH wie eine akute Hepatitis. Bei den meisten Patienten beginnt die Erkrankung jedoch unbemerkt und nimmt einen schleichenden chronischen Verlauf. Dabei kann es zu uncharakteristischen Symptomen wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Oberbauchbeschwerden kommen. Häufig werden die sog. Leberhautzeichen gefunden, ebenso kann eine Gelbsucht entstehen. Auch andere Organe können mit betroffen sein; so können eine Milzvergrößerung (Splenomegalie), eine Entzündung der Schilddrüse (Thyreoiditis) und der Lungenbläschen (Alveolitis), eine Mitbeteiligung der Nieren (renotubuläre Azidose) und der Haut (Akne) oder Gelenkentzündungen vorliegen. Nicht selten ist auch eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 1) mit vergesellschaftet.

Therapie und Verlauf ?

Unbehandelt nimmt die AIH einen chronisch fortschreitenden Verlauf und mündet häufig in eine Leberzirrhose. Deshalb ist es wichtig, eine AIH nach Diagnosestellung sobald wie möglich zu therapieren. Da es sich bei der AIH um eine Erkrankung handelt, der ein fehlgesteuertes Abwehr-(Immun-)System zugrunde liegt, versucht man, mit Immunsuppressiva therapeutisch einzugreifen. Darunter versteht man Medikamente, die fehlgeleitete Immunreaktionen sehr wirkungsvoll unterdrücken können.
Als wichtigste seien hier an erster Stelle das Cortison und seine Abkömmlinge, z.B. das Prednisolon, genannt. Wie bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen auch kann durch die Gabe von Cortison bei der AIH eine wesentliche Verbesserung des Krankheitsbildes erzielt werden. Die Krankheitssymptome können verschwinden, die Laborwerte können sich normalisieren und die Veränderungen des Lebergewebes zurückbilden. Allerdings muss diese Therapie über Jahre, teilweise möglicherweise lebenslang durchgehalten werden. Die Dosierung kann dabei oft so gering gehalten werden, dass keine wesentlichen Nebenwirkungen zu erwarten sind. Zur Einsparung des Cortisons und zur Reduktion der Nebenwirkungen wird ein zweites immunsuppresives Medikament hinzu gegeben. Dies ist in der Regel Azathioprin. Obwohl man die beiden Medikamente je nach Ansprechen auch hintereinander einsetzen könnt, empfihelt es sich frühzeitig oder auch von Anfang an mit beiden Medikamenten zu behandeln, damit keine cortisonbedingten Nebenwirkungen, wie z.B. Gewichtszunahme und Wachstumsverzögerung eintreten und die Rückbildung (Remission) rasch eintritt..

Azathioprin wird zumindest am Anfang der Behandlung in Kombination mit Cortison eingesetzt. Durch die zusätzliche Gabe dieses Medikamentes kann die Cortison-Dosierung deutlich reduziert werden. Auf diese Weise können oftmals mögliche unerwünschte Nebenwirkungen der Cortison-Therapie, wie z.B. die Entwicklung eines Vollmondgesichtes, vermieden oder zumindest vermindert werden. Ist durch eine Cortison-Therapie erst einmal eine Remission erreicht worden, kann in einem Teil der Fälle durch die alleinige Gabe von Azathioprin ein Wiederauftreten bzw. ein Fortschreiten der AIH verhindert werden.

Cyclosporin ist ein weiteres Medikament zur Unterdrückung der Immunabwehr. Es kann eingesetzt werden, wenn mit den vorgenannten Medikamenten keine 'Remission', also Beruhigung der Erkrankung erreicht wird. Manche Fachkollegen setzten Cyclosporin auch in der Frühtherapie ein. Als Alternative steht Mycophenolat mofetil zur Verfügung.

Das Behandlungsziel besteht grundsätzlich in der Normalisierung der Leberwerte. Ein Rückgang der Laborwerte alleine ist nicht ausreichend und kann eine Besserung vortäuschen, ohne dass der Entzündungsprozess in der Leber wesentlich gebessert wurde.

Wie lange sollte eine immunsuppresive Therapie durchgeführt werden ?

80-95% der Kinder reagieren auf eine immunsuppressive Behandlung mit einer Remission. Jedoch ist bekannt, dass es bei den meisten Kindern zu einem erneuten Aufflammen der Krankheit kommt, wenn die Medikamente wieder abgesetzt werden. Deshalb wird empfohlen, die Therapie zunächst über mehrere Jahre durchzuführen bevor ein erster Auslassversuch gemacht wird. Ohne Rezidiv werden mindestens 3 bis 5 Jahre konsequent behandelt. Man muss im Einzelfall über die Therapiedauer sprechen, auch darüber, ob vor Absetzen der Behandlung eine Kontrolle des histologischen Befundes mit der Leberbiopsie sinnvoll ist. Sollte es nach Beendigung der Therapie jedoch zu einem Rückfall (Wiederanstieg der Leberwerte innerhalb von 1-3 Monaten) kommen, wird man einen erneuten Behandlungsversuch mit den o. g. Medikamenten, eventuell in höherer Dosierung, beginnen. Bei einigen Patienten wird die oben geschilderte Therapie nicht erfolgreich sein. In diesem Fall ist die Prognose schlecht. Der chronisch-entzündliche Prozess der autoimmunen Hepatitis kann dann in eine Leberzirrhose fortschreiten. In solchen Fällen sollte man heute rechtzeitig die Möglichkeit einer Lebertransplantation erwägen. Dazu ist die Vorstellung in einem geeigneten hepatologischen Zentrum erforderlich. Bei einem Drittel der transplantierten Patienten muss man mit dem Wiederauftreten einer Autoimmunhepatitis rechnen.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Prognose wesentlich vom histologischen Ausgangsbefund und vom im Einzelfall nicht vorhersagbaren Ansprechen auf die Therapie abhängig ist. Ist die Diagnose einer AIH gesichert, ist keine Zeit zu verlieren und sofort mit einer immunsuppressiven Behandlung zu beginnen. Andere Behandlungsmethoden zeigen keinen gesicherten anhaltenden Therapieerfolg.